Psicología Mercedes Puchol

"Aunque esto sea locura,
todavía hay en ella
cierto método"

Shakespeare, Hamlet (II,2)

Polonio: Para definir la locura, sólo haría falta
confesarse loco.
Hamlet: Estoy loco cuando sopla el noroest
cuando sopla el sur sé distinguir la
garza del halcón.

Shakespeare, Hamlet (II,2)


El sufrimiento psíquico es central en la vida de los seres humanos así como constitutivo de lo humano en general. Los intentos de comprender su origen y su naturaleza han llevado a todo tipo de teorizaciones. Estas teorizaciones acerca de las enfermedades mentales también pueden tener una finalidad defensiva en la medida en que sirven para poner distancia emocional y preservarse uno mismo del impacto que el sufrimiento ajeno produce en nosotros.

En el campo de la Psiquiatría la enfermedad mental es caracterizada por los síntomas, y en los últimos años, gracias al gran desarrollo de las neurociencias, el enfoque de las enfermedades mentales se centra en el estudio de los mecanismos neurofisiológicos (los aspectos orgánicos) que producen los síntomas. Desde esta perspectiva, en muchas ocasiones, el sufrimiento no es suficientemente tomado en cuenta como el componente que está en la base de toda enfermedad mental. Paralelamente, el tratamiento psicofarmacológico

(aunque de vital importancia en muchos casos) específico para cada síntoma de la enfermedad, deja de lado los mecanismos psíquicos que los producen, entre los cuales el sufrimiento se encuentra sistemáticamente como un factor fundamental. A este hecho se une la dificultad de que no siempre es posible poner en evidencia el sufrimiento que se esconde detrás de los síntomas de la enfermedad, precisamente a consecuencia de los fuertes mecanismos psicológicos de neutralización que a veces las personas instrumentan para controlar su sufrimiento (García Badaracco, 1998).

Por su parte, para el Psicoanálisis el estudiar las causas de la enfermedad y del sufrimiento mental forma parte de su abordaje terapéutico o manera de trabajar con el paciente. De este modo, el objetivo fundamental del Psicoanálisis es ayudar a las personas a buscar las'verdades singulares y posibles de su sufrimiento' que le permitan 'poder pensar, y por tanto contener, su propio sufrimiento' (Olmos, 2000) .

Según el psicoanalista francés Roger Perron (2002): <<El término 'psicosis' apareció en la psiquiatría a mediados del siglo XIX; se formó con el sufijo'sis', que denota una enfermedad: la psicosis es una 'enfermedad del alma'. Desde entonces se ha hecho un gran trabajo para separar las principales variedades (paranoia, esquizofrenias, psicosis maniaco-depresiva, estados delirantes, etc), además los cuadros nosográficos varían según los autores, las épocas e, incluso, las escuelas de diferentes países. Más que las neurosis y las perversiones, que deben diferenciarse, las psicosis son estados graves marcados por trastornos profundos del funcionamiento psíquico, que conducen a desadaptaciones de la vida relacional y social>>.

Cuando el internamiento se requiere éste es, en primer lugar, competencia del psiquiatra. Sin embargo, el enfoque psicoanalítico de estos 'estados psicóticos' ofrece una vía de acceso insustituible para su comprensión, y, dentro de unos límites, para su tratamiento. Los descubrimientos de los mecanismos psíquicos en juego que se han ido desarrollando a lo largo de la historia del psicoanálisis y de la psiquiatria psicodinámica (aquella que toma en cuenta los descubrimientos y métodos psicoanalíticos) ha permitido que las psicosis entraran en el campo de los tratamientos factibles (Perron, 2002).

Las personas que padecen de delirios y alucinaciones si algunas veces aparentan no sufrir, esto se debe a que organizan su funcionamiento mental para no sufrir en la medida en que no toleran el sufrimiento. De este modo, las llamadas coloquialmente 'locuras' se forman, en cierta medida, para no sufrir, pues con ellas el paciente trata de tapar y neutralizar el sufrimiento más profundo que siente que le inunda. Sin embargo, todo esto se produce a costa de la pérdida de contacto con la realidad. (García Badaraco, 1998).Como dice el doctor Jorge L. Tizón (psicoanalista y psiquiatra- director de una de las unidades de Salud Mental en Barcelona): <<La alucinación y la delusión, cuando logran estructurarse, le dan un sentido al caos y al sufrimiento: el esquizofrénico que ya delira suele presentar un estado menos atormentado e incluso más maníaco que el que el psicótico en trema (Tizón, 2000)>>.

Lo que caracteriza esencialmente al sufrimiento de los 'estados y momentos psicóticos' es la angustia. Aunque la angustia no sea específica de las psicosis, en estos casos adquiere una intensidad, calidad y efectividad muy particulares (Perron, 2002).

Siempre se trata de angustias muy antiguas que pertenecen a momentos muy tempranos del desarrollo y que asemejan el estado de desamparo, indefensión y desvalimiento que siente el bebé cuando no encuentra en ese momento a la mamá que le ayude a contener y rebajar la tensión y el terror que siente.

Estas angustias, cuidadosamente reducidas y 'encapsuladas' subsisten en todos nosotros y pueden aparecer y estallar cuando el psiquismo es violentamente sacudido por sus propias fuerzas internas o es sometido a una dura prueba por las coacciones y conmociones del exterior que pesan sobre él. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en un momento del desarrollo tan crítico como la adolescencia. El intenso trabajo psíquico que se desencadena en la adolescencia por las conmociones de la pubertad puede conducir a una 'descompensación psicótica' que con frecuencia sólo se trata de episodios que se terminan si se consigue la ayuda apropiada. Sin embargo, es evidente que se trata de sujetos frágiles que corren el peligro de vivir, más adelante, nuevos episodios de este tipo si no se toman las medidas preventivas adecuadas. Mucho después de la adolescencia, unas circunstancias excepcionales (como un duelo, una separación, un conflicto con alguien, un accidente traumático, una enfermedad física, una frustración, etc.), pueden someter al aparato psíquico a una sobrecarga de trabajo de tal magnitud que haga que las defensas cedan y las angustias más primitivas e intensas aparezcan en primer plano, dando lugar a una 'descompensación psicótica' (Perron, 2002). Por ejemplo, la negación de una pérdida conlleva la imposibilidad de que la persona en duelo continúe su desarrollo vital y puede llegar a afectar el contacto y el reconocimiento de la realidad. En caso de pérdidas importantes puede esta negación llevar a 'estados psicóticos' (Paz, 1993). Un magnífico ejemplo de este fenómeno lo tenemos ilustrado por la conducta de Juana La Loca frente a la pérdida de su marido, Felipe el Hermoso, archiduque de Austria. Juana niega totalmente su muerte, cree que está vivo y pasea su cadáver por media España. La ausencia de cadáver, por ejemplo en el caso de las victimas del Holocausto nazi, complicaba en gran medida o impedía el reconocimiento de la pérdida imprescindible para elaborar todo duelo, ya que faltaba una prueba de realidad evidente y palpable. El doctor y psicoanalista Carlos Paz comentó hace varios años en una conferencia sobre 'los procesos de duelo y el desarrollo humano' (1993): <<Personalmente he podido verificar el espantoso e indescriptible estado provocado en los familiares de los desaparecidos en Argentina durante la dictadura militar. Pocas veces he visto un estado tal de sufrimiento y tensión, mezclado con irreales esperanzas de reencuentros imposibles, padres que no podían dar por muertos a sus hijos, autoridades que les negaban la confirmación de la muerte, y al pensar que estos estados duraban meses y aún años, todavía me indigno y estremezco ante tamaño sufrimiento. Pocas veces he sentido mi impotencia y la impotencia de esos familiares para poder, por lo menos, llorar y hacer el duelo por sus muertos. Y como psicoanalista me encontraba inerme ante un sufrimiento humano indescriptible, y ante la imposibilidad de ayudarles a elaborar un trabajo de duelo, por más doloroso que éste fuera. Sin alcanzar estos niveles de imposibilidad y horror son frecuentes los trastornos frente a la aceptación de la pérdida en un momento de duelo, por ejemplo no poder aceptar la pérdida de un status social o la pérdida de una amor trascendente>>.

Cuando en el corazón del psiquismo subsisten este tipo de intensas angustias arcaicas o primitivas, éstas pueden ser disimuladas (para los allegados y a menudo para la propia persona que las padece) y el que las sufre tiene que hacer un gran esfuerzo para confinarlas, esconderlas y encapsularlas de forma que no desborden su psiquismo. Para asegurar el confinamiento de estas angustias tan intensas, las personas que las padecen tienen que construir una especie de lugares de escondite o armaduras protectoras que un conocido psiquiatra y psicoanalista inglés llamado John Steiner (1997) ha denominado 'refugios psíquicos'.A veces, es posible observar cómo estas personas salen de estos 'refugios', con gran cautela, tal como lo hacen los caracoles que se asoman desde dentro de su caparazón, para luego volverse a replegar otra vez, si el contacto emocional establecido les hace sentir dolor o ansiedad. Este refugio les sirve como un espacio de la mente donde se puede evitar tomar contacto con la realidad, donde la fantasía y la omnipotencia (que es una defensa contra una extrema fragilidad) pueden existir sin trabas, y donde todo es permitido. Algunas personas pueden desarrollar y mantener relaciones adecuadas en algunas áreas de sus vidas, aunque al mismo tiempo estén atrapados en otros aspectos. Los 'refugios psíquicos' son, entonces, como una especie de santuarios a los que estas personas pueden acudir cuando deben enfrentarse con ansiedades que no pueden o no quieren tolerar.

Como dice Roger Perron (2002): << El sujeto psicótico vive en un mundo que, para él, es real, aunque no lo sea para nadie más: ahí radica el drama. (…) Lo que hace que la movilización de las defensas sea algo vital para el psicótico, es el sentimiento de que una grave amenaza pende sobre su vida. No es falso, pues las angustias arcaicas contra las que lucha con todas sus fuerzas, amenazan efectivamente su vida psíquica. Pero son innombrables (en el sentido estricto: no hay palabras para hablar de ellas), y no son representables (está en la naturaleza misma de la angustia no estar referida a una causa de miedo que pueda representarse).A falta de poder identificar la fuente en el interior de sí mismo, la va a imaginar en el exterior: son los delirios de persecución, y, en algunos casos, las alucinaciones, en las que el sujeto percibe , con toda la apariencia de la realidad, lo que le amenaza>>. O sea, que para la persona que padece con tanta intensidad de estas angustias primitivas es preferible pensar que la fuente de estas angustias está en el exterior, y no en el interior de su persona, ya que de este modo puede mantener la 'ilusión' de que tiene la fuente de peligro y amenaza más controlada, puesto que siempre es más fácil defenderse de un enemigo exterior que de uno interior. Este fenómeno tiene lugar a través de un mecanismo psicológico que se conoce con el nombre de 'proyección'. Este puede definirse de la siguiente manera (Laplanche, 1971): << [Proceso mental u] operación por medio de la cual el sujeto expulsa de sí y localiza en el otro (persona o cosa) cualidades, sentimientos, deseos, incluso 'objetos', que no reconoce o que rechaza de sí mismo. Se trata de una defensa muy arcaica que se ve actuar particularmente en la paranoia [y los delirios de persecución], pero también en algunas formas de pensamiento'normales', como la superstición>>.Me voy a servir de dos ejemplos humorísticos que creo que ilustran muy bien este mecanismo. El primero es la afirmación de Groucho Marx cuando con toda seriedad dijo en la divertidísima película 'Una noche en la ópera': "Jamás me haría socio de un club que me aceptara como miembro". El segundo se refiere a la respuesta que el famoso director de cine neoyorquino Woody Allen dio a una periodista cuando ésta le pregunto por los motivos de separación de la que fue su primera mujer (la actriz norteamericana Diane Keaton): "¿Qué por qué me he separado? Pues muy fácil, porque era una mujer muy infantil. Fíjese usted si era infantil, que cuando yo tenía a todos mis patitos enfilados en mi bañera, ella venía y ¡zas! me los quitaba. Semejante infantilismo no se puede tolerar..."

Como sabemos, no todos los delirios (aunque la angustia que esté en su base sea la misma) son del tipo de los persecutorios. Hay formas de delirios que tienen que ver con el tema de la grandeza (como, por ejemplo, identificaciones con Napoleón, Jesucristo, u otras figuras grandiosas del presente o del pasado). Estas identificaciones delirantes van a permitir a la persona crearse la ilusión psicótica de tener acceso a lo imposible, ser invulnerable, inmortal, etc. Esto se debe a que le dan a la persona, ilusoriamente, la omnipotencia atribuída al personaje con el que se identifica y que cree ser. Sin embargo, aunque estas identificaciones lleven a la persona a comportarse de forma omnipotente, más profundamente, el sujeto también se autopercibe carenciado, vulnerable y aterrado (García Badaracco, 1986). Y es justamente por este sentimiento de insignificancia y fragilidad por lo que el enfermo necesita hacer uso de un mecanismo de defensa tan extremo que parecería que tratara de contrarrestar toda esa enorme vulnerabilidad que se esconde por debajo.

Como dice Herbert Rosenfeld (uno de los grandes psiquiatras y psicoanalistas que más ha estudiado y desarrollado el trabajo dentro del campo de las psicosis) :<<para que el analista funcione terapéuticamente, es importante que comprenda dos procesos teóricos muy relacionados entre sí: el narcisismo y la identificación proyectiva. >> (Rosenfeld, 1987). Estos dos conceptos son los que voy a pasar a desarrollar a continuación.

En psicoanálisis el término 'narcisismo' está muy extendido y, dependiendo del contexto y de las distintas escuelas teóricas puede entenderse de diferentes maneras y tomar distintos significados. Sin embargo, cuando se habla descriptivamente de <<patologías narcisistas>>, todos los analistas sabemos a qué nos estamos refiriendo. El término <<narcisismo>> lo introdujo Freud el año 1914 en su conocida obra 'Introducción al narcisismo'. El concepto tiene un pasado mitológico, pues hace alusión al mito de Narciso que con tanta belleza describe Ovidio en su obra 'Las metamorfosis'. Este mito narra la historia de Narciso, un joven de enorme belleza que, incapaz de corresponder al amor que suscitaba, murió víctima de la pasión que le inspiró su propia imagen reflejada en un lago en el cual se ahogó, y en cuyas orillas nació la flor que lleva su nombre: el narciso.

A grandes rasgos podemos decir que las características más sobresalientes de las 'personalidades narcisistas'son: la grandiosidad, la exagerada centralización en sí mismos y una notable falta de interés hacia los otros y el mundo que les rodea, a pesar de la avidez con que buscan el tributo y aprobación de los demás (Kernberg, 1975). Y es que, justamente a consecuencia de su enorme y profundo sentimiento de vulnerabilidad, fragilidad y debilidad, las 'personalidades narcisistas' necesitan 'refugiarse' en toda una autoimagen de grandeza y una exagerada centralización en sí mismos. Cuando se relacionan con los otros, estas personas no lo hacen desde un vínculo en el que puedan sentir y reconocer a la otra persona con la que se relacionan como una persona separada y diferenciada de ellos, sino que es esencialmente al revés. La persona que padece de 'narcisismo' (patológico) se relaciona con los demás estableciendo vínculos fusionales de extrema dependencia en los que la persona con la que se relaciona es vivida como una especie de prolongación de uno mismo. Es como si (siguiendo a nuestro poeta Antonio Machado en sus 'Proverbios y Cantares') con una fuerte convicción dijera como él:

<<Con el tú de mi canción
no te aludo, compañero;
ese tú soy yo.>>

Y justamente este vínculo de extrema fusión y dependencia al que me estoy refiriendo es el que mantiene el niño con su madre durante el primer año de vida. En este temprano momento del desarrollo, para la mente incipiente del bebé, él y su madre forman una unidad indivisible en la que su madre y él son uno y lo mismo, sin que el infante pueda vislumbrar a su madre como alguien separado y diferenciado de él. Y va a ser precisamente este vínculo el que el enfermo que padece de psicosis (que es un trastorno narcisista o del narcisismo, o sea de la imagen de sí) va a tratar de crear y recrear en sus relaciones con los otros. Por este motivo, hay síntomas esquizofrénicos cuyo significado (latente) aparece siempre del mismo modo en los historiales clínicos de diferentes autores y psicoanalistas. Muestra de ello es el frecuente síntoma denominado 'tendencia a reintegrarse o retornar al vientre materno' (Garma, 1990). Pero esta fantasía de hallarse o desear retornar al vientre materno tiene una doble cara. Por un lado, el enfermo desea retornar porque siente que allí se va sentir protegido de sus intensas angustias, pero…por otro lado, esto también implica volver a una relación de absoluta dependencia como la del bebé con la madre dentro del útero materno. Y en este vínculo de absoluta dependencia que el enfermo establece con los otros de su entorno (tratando de recrear la relación madre-bebé) los límites entre uno mismo y los otros se pierden y se borran y, de la misma manera que el bebé siente a su madre como si fuera una prolongación de sí mismo, el que padece de 'narcisismo, en grado extremo, puede llegar a sentir al otro como si fuera él mismo. Hay autores como Jorge L. Tizón (2002) que llaman a este tipo de estructura u organización relacional que subyace a todo este tipo de trastornos 'organización simbiótico-adhesiva'.Tal y como su nombre indica 'simbiótico-adhesiva', esta relación es simbiótica del mismo modo que lo es la relación del bebé con la madre, y es adhesiva porque tiende a la adhesión con el otro estableciendo una unión de extrema dependencia.

Por ejemplo, un enfermo de Nunberg (uno de los psicoanalistas pioneros en el estudio de las psicosis), que padecía de psicosis y deseaba regresar al vientre materno, se quejaba muy a menudo de que no sabía si él era su terapeuta o él mismo; a consecuencia de esto le llegaba a decir a su terapeuta: <<Yo quiero que yo vaya>> (en lugar de <<usted vaya>>). De este modo, los límites entre él y su terapeuta (así como con el resto de personas con las que el enfermo se relacionaba) quedaban borrados, y esto traía como consecuencia que lo que el enfermo sentía internamente se convirtiera en algo exterior a él (como hemos visto antes a través del mecanismo de la proyección) y lo viviera como formando parte de la realidad, y a la inversa, que lo exterior de la realidad fuera incorporado (introyectado) como algo interior a él y lo sintiera como formando parte de él mismo (Nunberg,1921).

De la misma manera, una antigua paciente mía que había sufrido la trágica y desgarradora pérdida de su hijo en un accidente de coche y que, a raíz de la muerte del niño estaba sumida en una profunda melancolía que cursaba con momentos delirantes, un día me dijo en una sesión: 'A veces, cuando veo por la calle un coche fúnebre lo sigo, porque me parece que soy yo misma la que va en el ataúd'. Podemos ver aquí como la identificación con su hijo muerto era de tal envergadura e intensidad que los límites entre ella y el mundo de los muertos (su hijo muerto) quedaban borrados.

Seguidamente (siguiendo a Herbert Rosenfeld), voy a pasar a referirme al segundo de los conceptos y herramientas de trabajo para entender, comprender y poder trabajar terapéuticamente con las personas que se encuentran en un estado psicótico o cuyo modo psíquico de funcionamiento es de estas características. Este concepto es el de 'la identificación proyectiva'.

La noción de 'identificación proyectiva' la introdujo y teorizó una muy conocida psicoanalista inglesa de origen alemán llamada Melanie Klein. Ella tuvo una amplia experiencia clínica como psicoanalista de niños, adolescentes y adultos, tanto de niveles neuróticos como de niveles psicóticos. El hecho de trabajar en profundidad estos distintos momentos evolutivos y diferentes niveles de patología, le permitieron nuevos descubrimientos que influyeron en la teoría y práctica del Psicoanálisis. Esta noción, por tanto, tiene toda una historia dentro de su pensamiento. Ella estaba muy interesada en investigar cómo se relacionaba el niño con el cuerpo de su madre. Este (el bebé) se dirigía a su madre tanto de una manera hostil, como amorosa y placentera, así como con intensa curiosidad para conocerla. El psicoanálisis de niños pequeños, la llevo a investigar el mundo de las fantasías infantiles y a observar cómo aparecía en los niños la fantasía de ubicar, colocar o localizar partes y aspectos propios en la madre con la finalidad de agredirla, poseerla o conquistarla (Olmos,1993). Este es, por tanto, el origen del concepto de 'identificación proyectiva' que aparece por primera vez teorizado en un trabajo suyo leído en Diciembre de 1946 en la Sociedad Británica de Psicoanálisis titulado 'Notas Sobre Algunos Mecanismos Esquizoides'.

Este mecanismo psicológico puede ser definido como 'un mecanismo de defensa de los primeros momentos de la vida en los que existe una cierta capacidad (aunque embrionaria y, por tanto, muy precaria) de distinción entre el bebé (y posterior niño) y su madre. Este mecanismo opera y se traduce en el niño por la fantasía mágica y omnipotente de creer que partes y aspectos no deseados de su personalidad y de sus figuras o imágenes internas pueden ser localizados, ubicados y, en esencia proyectados, dentro del interior de otra persona (en su origen la madre), para de este modo poder controlarla, poseerla y agredirla' (Klein, 1946). Como dice Melanie Klein (1946): <<En la medida en que la madre pasa a contener las partes malas del sí mismo [del niño], [el niño] no la siente como un ser separado, sino como [una prolongación de su ]sí mismo malo.>> O sea, que el niño que no puede hacerse cargo de sus aspectos y partes malas: agresivas, violentas, celosas y envidiosas, pasa a ubicarlas y localizarlas (proyectándolas) en la persona de la madre. De esta manera, mucho del odio dirigido contra partes de sí mismo, el niño lo dirige contra la madre y, de esta manera, pasa a establecer con ella una relación agresiva.

Pero, como podemos suponer, este mecanismo defensivo por el que la persona trata de desprenderse de partes y aspectos de sí misma que le resultan intolerables colocándolos e introduciéndolos en el interior de otra persona (la madre o su sustituto en la vida posterior) para así poder controlarla, poseerla y agredirla, tiene también su contrapartida para la persona que lo utiliza. Esta es que el uso excesivo de este mecanismo suprime la diferencia entre el sujeto que lo ejerce y la persona que pasa a ser la destinataria y, por tanto, la víctima de este mecanismo. O sea, que de nuevo nos volvemos a encontrar con una situación en la que se borran los límites entre el sí mismo y las personas que lo rodean. Consecuentemente, esta pérdida de los límites entre el mundo interno y el externo conlleva inevitablemente la confusión entre fantasía y realidad.

Por supuesto, todo este proceso no es consciente para la persona que usa este mecanismo, puesto que se trata de un 'mecanismo de defensa inconsciente'.Por este motivo, nuestro héroe mítico Narciso (del que les he hablado anteriormente) no era consciente de que aquel joven del que se quedó profundamente prendado y fascinado tras observar su imagen en las aguas de un lago, no era sino él mismo (Steiner, 1997). También le ocurrió algo parecido a Leonardo da Vinci (sobre quien Freud realizó un maravilloso estudio en el año 1910) que proyectó su 'parte niña', o aspectos infantiles, en sus aprendices, y luego los cuidó como le hubiera gustado que su madre le cuidara a él (Freud, 1910).

Melanie Klein también hace hincapié en el aspecto de los procesos proyectivos que se relacionan con el intento de entrada forzada en la otra persona tratando, de este modo, de hacer sentir al otro lo que uno siente, y también hace hincapié en la ansiedad persecutoria relacionada con este proceso. Esto último es así porque las personas y/ o las cosas sobre las cuales se proyectan los aspectos agresivos del sí mismo se vuelven perseguidoras, y son vividos por la persona que utiliza el mecanismo de la identificación proyectiva como si tuvieran intenciones vengativas y violentas hacia ella. El paciente tiene la impresión de que otras personas le han robado alguna parte de sí mismo o que están implicados en intentos agresivos de dominarle o manipularle.

Creo que un buen ejemplo de esta situación nos la puede dar la siguiente viñeta clínica perteneciente a una paciente (a la que voy a llamar Clara) que vengo tratando desde hace años y que padecía (entre otras cosas) de intensas ansiedades y delirios persecutorios. Una de las tardes en que yo la recibía tuve que hacer uso de una lámpara que iluminaba ligeramente más que la que usaba habitualmente (puesto que esta última la tenía estropeada) y entonces, Clara, nada más entrar a la consulta me dijo con tono violento: '¿Qué pasa, que me quiere hacer usted el tercer grado?'¿Qué quiere, acaso, controlarme y perseguirme como si estuviéramos en la comisaría de policía?'

Creo que la forma de operar del mecanismo de la identificación proyectiva puede observarse muy claramente en este ejemplo en el que podemos ver cómo Clara proyecta y, por tanto, trata de controlar, introducir e intentar hacerme sentir a mí toda la angustia persecutoria que ella sentía y que se relacionaba con un aspecto suyo muy controlador y terriblemente perseguidor (y policía) que internamente le reprochaba permanentemente con violencia cualquier pequeño error que hubiera podido cometer, al mismo tiempo que le exigía unas metas inalcanzables que tenían que ver con unos ideales de absoluta perfección.

Clara, sin embargo, aproximadamente un año después, en un momento en que yo dirigí ligeramente la mirada hacia mi librería exclamó, después de un silencio tras el que yo le pregunté en qué se había quedado pensando: 'Pues…estaba pensando en que me ha parecido que usted estaba distraída, como pensando en otra cosa y mirando hacia otro lado…Vamos…que no me estaba mirando a mí…Sin embargo, pensaba también en que ahora ya no me importa tanto como antes porque…pienso que usted también puede tener otras cosas y otras ocupaciones además de mí y que, lo entiendo, y…aunque piense que usted estaba en otras cosas pues…ya no me molesta como antes…Creo que usted también tiene derecho a tener…sus cosas…Y de pensar que ya no me irrita y molesta como me hubiera podido ocurrir antes…,y que me ocurría antes con la gente, pues… eso me hace sentir bien…'

Como podemos observar en este segundo ejemplo de un año después Clara, que era una persona extremadamente susceptible y suspicaz, aunque sigue enormemente pendiente de controlar cada uno de mis más ligeros movimientos, sin embargo, puede poner más distancia de sus aspectos persecutorios. Por este motivo, en vez de acusarme violentamente (como hubiera hecho en otras ocasiones, e hizo en el anterior ejemplo, descargando en mí toda su violencia interna), ahora Clara puede (desde una mayor distancia) ser más consciente de sus aspectos perseguidores para consigo misma y con los demás (yo, en este caso) sin necesidad de descargarlos mediante una 'identificación proyectiva' del tipo de la que vimos en el anterior ejemplo. También, de este modo, Clara puede sentirse más tolerante (lo cual me parece que se relaciona, en cierta medida, con el sentimiento de bienestar al que hizo referencia) y, de este modo, llegar a decir: 'creo que usted también tiene derecho a tener sus cosas. Y de pensar que ya no me irrita y molesta como (…) antes me hace sentir bien.'.

Es importante también mencionar que Melanie Klein (1946) describió que no sólo las partes malas del sí mismo, sino también las partes buenas, pueden ser expulsadas y proyectadas dentro de las otras personas o cosas que terminan por ser identificadas con las partes o aspectos buenos del sí mismo proyectados en el otro o lo otro. Por ejemplo, Clara colocaba en su hermano (al que tenía altamente idealizado) todas sus posibilidades y capacidades emprendedoras y vitales, de manera que la paciente se sentía apática y desvitalizada, mientras que a su hermano lo sentía y veía como 'la viva imagen del hombre vital y emprendedor'. Sin embargo, cuando Clara pudo contactar y ser consciente de sus aspectos más vitales y emprendedores que proyectaba sobre su hermano pudo decir: "Ahora que me doy cuenta de que yo a veces coloco en otros cosas que también son mías, como con mi hermano, puedo sentirme más segura y… con más autoestima, porque pienso que yo también puedo hacer cosas por mí misma."

Sin embargo, Melanie Klein, más adelante en su articulo de 1955 'Sobre la identificación', destacará el valor positivo de la 'identificación proyectiva'; a la que considera que constituye la base de la empatía y la comunicación.

Como dice Herbert Rosenfeld (1987): <<Es conveniente pensar la identificación proyectiva de dos maneras a la vez. Por una parte, en todo proceso de este tipo existe una cualidad expulsora. El individuo, algunas veces de una manera verdaderamente muy violenta, está tratando de librarse de pensamientos y sentimientos insoportables e intenta hacerlo a la fuerza dominando y controlando, imaginativamente, a otras personas. Por otro lado, el proceso de identificación proyectiva puede considerarse también como un intento de comunicación. Si los pensamientos y sentimientos insoportables y a menudo caóticos que son expulsados pueden ser contenidos es posible que lo que está ocurriendo pueda ser comprendido y considerado, preparando el terreno para que los pensamientos y sentimientos sean tolerados y se hagan menos insoportables. El paciente psicótico que proyecta impulsos y partes de sí mismo dentro del analista los está expulsando. Pero al hacerlo, hace posible que el analista sienta y comprenda sus vivencias y que las contenga. De este modo las vivencias insoportables pueden perder su cualidad insoportable y aterrorizadora, y adquirir un significado. Mediante la capacidad del analista de utilizar las interpretaciones para expresar los sentimientos con palabras, el paciente puede aprender a tolerar sus propios impulsos y a tener acceso a un sí mismo más sano, que puede empezar a pensar en las vivencias que antes carecían de sentido y le asustaban>>.

Por ejemplo, podemos pensar que Clara a la vez que quería librarse de todos sus aspectos violentos, persecutorios y terriblemente exigentes proyectándolos en mí; también quería, de este modo, hacerme saber todo lo perseguida, exigida y violentada que se sentía por toda una serie de vivencias y aspectos de sí misma que la inundaban y desbordaban por dentro. Por este motivo, se sentía obligada a expulsar todo eso dentro de mí, al mismo tiempo que trataba de comunicarme lo mal que se sentía internamente.

Como habrán podido observar, a partir de la segunda mitad de la década del siglo XX el enfoque de las psicosis ha sufrido cambios considerables y hay quien opina (Herbert Rosenfeld, por ejemplo) que en la actualidad no se cuenta con ninguna teoría unificada sobre su psicopatología o su técnica de tratamiento y que, a pesar de su accesibilidad terapéutica, persisten los interrogantes sobre las posibilidades de completa curación o de alcanzar una 'normalidad' (Paz, 2000).

La labor de muchos psicoanalistas se ha visto muy influenciada por la creencia de S. Freud de que los enfermos muy graves y las psicosis no eran accesibles al psicoanálisis. Sin embargo, un número cada vez mayor de psicoanalistas ha tratado de desarrollar métodos con la esperanza de poder establecer algún contacto con el psicótico y de esa forma obtener alguna mejoría de su estado (Rosenfeld, op.cit).

Como dice Herbert Rosenfeld (1971): "Los cambios en el enfoque terapéutico de los psicóticos sufren el efecto de las nociones teóricas del analista y los factores en la personalidad del terapeuta".

A pesar de que Freud pensó que las psicosis no eran accesibles al psicoanálisis, él mismo hizo muchas e imprescindibles contribuciones básicas para la comprensión de la psicopatología de la psicosis y emprendió el tratamiento de algunos pacientes psicóticos con éxito ocasional (Freud,1916).

Sin embargo, a partir de su trascendente obra 'Introducción al Narcisimo' y, muy especialmente, hacia el final de su vida, Freud nos abre importantísimas perspectivas para el estudio y trabajo terapéutico con estas afecciones. Por ejemplo, en el año 1937 en 'Construcciones en el análisis' Freud (1937) llegó a firmar: "No sólo hay método en la locura [recuerden la cita de Shakespeare], sino que ésta contiene un fragmento de verdad histórico-vivencial, lo cual nos lleva a suponer que la creencia compulsiva que halla el delirio cobra su fuerza en esa fuente infantil. (…) [O lo que es lo mismo], el delirio debe su fuerza de convicción a la parte de verdad histórica que pone en lugar de la realidad rechazada". Es decir, que en todo delirio hay un fragmento o una parte de verdad que responde a algo que la persona que lo sufre vivió, de alguna manera y en alguna medida, en el pasado con enorme intensidad (recuerden que les dije anteriormente que todo niño en su evolución pasa por momentos de intensa angustia y sentimientos de desamparo). Y en el delirio estas mismas vivencias (mezcladas con fantasías y los hechos cotidianos de su existir) son las que toman un papel protagonista, alejando a la persona de su realidad actual.

Por otra parte, Freud en su 'Compendio de Psicoanális' del año 1940 agrega un punto de importancia capital (que ya apuntó en su 'Introducción al narcisismo') y que tiene que ver con su descubrimiento de que "en muchos trastornos psicóticos agudos hay una persona normal oculta en algún rincón de la mente del paciente". Seguidamente, formula que en todos los psicóticos hay una escisión del yo. Esto, en términos coloquiales, lo podemos, quizá, entender como una especie de 'desdoblamiento de la personalidad' de la que han dado cuenta grandes novelistas a lo largo de la historia como: Fedor Dostoyevsky en su genial obra 'Crimen y Castigo' o Robert Louis Stevenson en 'El extraño caso del Dr. Jkyll y Mr. Hyde'. Y, con el advenimiento del séptimo arte, directores cinematográficos como Alfred Hitchcock lo han llevado a la pantalla en películas como: 'Psicosis', 'Frenesí' o 'Marnie, la ladrona'.

Como dice Freud (1940): "Probablemente aceptarán ustedes que en general es cierto que lo que sucede en todos estos casos es una escisión psíquica. Se han formado dos actitudes psíquicas en lugar de una sola: la normal, que tiene en cuenta la realidad, y otra que, bajo la influencia de los instintos, aleja al yo de la realidad. Las dos existen en forma paralela. El resultado depende de la fuerza relativa. Si la segunda es o se vuelve más fuerte, existe entonces la precondición necesaria para una psicosis. Si la relación se invierte, hay una curación aparente del trastorno delirante". Recuerden a Hamlet cuando le decía a Polonio: "Estoy loco cuando sopla el noroeste: cuando sopla el viento del sur sé distinguir la garza del halcón".

También Freud (1937) nos dijo que entre las neurosis y las psicosis, así como entre la salud y la enfermedad, había un continuum. Por esto mismo, nos llega a decir que en el mundo real las transiciones y los estados intermedios son mucho más corrientes que los estados opuestos y claramente diferenciables; y que el yo del neurótico se aproxima al del psicótico "en esta o aquella pieza, en grado mayor o menor, y [que] el monto de distanciamiento respecto de un extremo de la serie y de la aproximación al otro nos servirá provisionalmente como medida"-dice Freud (1937).

Por este motivo, el surgimiento de un episodio psicótico no debe generalizarse al conjunto de las realidades de la persona. En consecuencia, un paciente que alucina o delira no debe ser catalogado, sin discriminación, como psicótico (Sopena, 1990).

Sin embargo, aunque Freud formuló la importante noción de la 'escisión del yo' en una parte normal y otra psicótica, no la relacionó con la terapia (Rosenfeld, 1971). De todos modos, cuando Freud planteó su criterio de analizabilidad (accesibilidad al análisis) que deja fuera las patologías graves, también especificó claramente que con adecuados cambios en el método cabía una esperanza futura para el tratamiento de las psicosis. De esta manera, han sido otros analistas los que, siguiendo el camino iniciado por él, han ido saliendo del inicial pesimismo freudiano acerca del tratamiento de estas afecciones. De esta forma, el desarrollo del tratamiento de las psicosis a partir de Freud justifica, en cierta medida, su esperanza de que, quizá, llegue a ser posible su accesibilidad.

El conocido médico y psicoanalista inglés llamado Wilfred Bion realizó importantísimas aportaciones al estudio y tratamiento de las psicosis. En su conocido artículo del año 1957 titulado: 'Diferenciación entre personalidades psicóticas y no psicóticas', postuló que la personalidad psicótica no equivale a un diagnóstico psiquiátrico, sino a un modo de funcionamiento mental coexistente con otros modos de funcionamiento. Del predominio de un modo de funcionamiento sobre otro resaltarán a la observación conductas que podrán, ellas sí, determinar un diagnóstico de psicosis o neurosis en sentido clínico. Para el psicoanalista, el diagnóstico psiquiátrico tiene un valor relativo. Este, en cambio, tiene más importancia para aquellas personas que se ocupan de la internación o cuidado físico de los pacientes: psiquiatras, enfermeras, personal especializado, etc. El enfoque psicoanalítico es diferente, sobre todo si supone, como lo hace Bion, que toda persona, aun la más evolucionada, contiene potencialmente funcionamientos mentales y respuestas derivadas de la personalidad o partes psicóticas y que se manifiestan como una seria hostilidad contra la capacidad de pensar, la conciencia de uno mismo y la conciencia de la realidad interna y externa. El objetivo fundamental del psicoanalista es comprender e interpretar todos estos fenómenos que se presentan a su observación (Bion,1957).

Bion (1957), en este mismo artículo mencionado, enumera diversos mecanismos empleados por la personalidad esquizofrénica y psicótica: preponderancia de los aspectos destructivos que llevan a convertir el amor en sadismo, odio a la realidad interna y externa, miedo a la aniquilación y relaciones con los otros prematuras y débiles, en continuo conflicto entre los aspectos vitales y destructivos de la persona. También dijo que la personalidad esquizofrénica puede llegar a situaciones de enorme fragmentación (en las que subyace una intensa angustia de fragmentación) y que se destruye especialmente la parte encargada de tomar conciencia de la realidad y la capacidad de pensar. De esta manera, la personalidad no psicótica es oscurecida por la parte psicótica de la personalidad. Pero incluso en pacientes extremadamente enfermos existe aún una parte no psicótica de la personalidad. De ahí que el doctor Jorge L. Tizón (2000) llegue a decir: "Incluso en un mundo así cabe la vida y la esperanza, y esas son las bases para los intentos de tratamiento psicológico".

El doctor Carlos Paz (que ha dedicado gran parte de su vida al trabajo con estos enfermos) tiene un formidable artículo sobre 'Las partes no psicóticas en las esquizofrenias'. El les da una gran importancia para el progreso del tratamiento analítico, lo que ilustra con el material de dos pacientes suyos (Sara y Alberto). Dentro de las partes no psicóticas de la personalidad él también diferencia entre partes adultas y partes infantiles. El piensa que es muy importante diferenciar los aspectos psicóticos de los infantiles con los que a veces se pueden confundir. Cree indispensable también comprender e interpretar al niño que hay y que pudo haber dentro de cada enfermo, pero que no pudo desarrollarse adecuadamente. Coincide con el doctor García Badaracco que, en su 'Biografía de una esquizofrenia', integra las partes no psicóticas en una visión total del desarrollo infantil del futuro esquizofrénico. De acuerdo con esta postura, se trataría, de alguna manera, de poder transformar los aspectos más patológicos en un actuar necesidades primitivas sanas. Estas harían cada vez más comprensible la conducta psicótica como formas de buscar, a través de conductas infantiles, la manera de retomar un crecimiento (yoico) que había quedado detenido (García Badaracco, 1982).

En este mismo artículo el doctor Carlos Paz nos alerta de la necesidad de mostrar e interpretarle constantemente al paciente su agresión. En este sentido nos dice: 'Resulta indispensable no temer su aparición y la posible acción violenta del paciente contra nosotros. Juega aquí una ecuación personal, imprescindible para este tipo de trabajo, pero difícilmente conceptualizable o transmitible. Para analizar esquizofrénicos no les debemos temer, lo que dista de masoquismos e idealizaciones de la tarea; debemos ser capaces de reconocerlos y respetarlos como seres humanos, interesarnos en su drama y estar dispuestos a acompañarlos en su regresión terapéutica'.

El doctor Carlos Paz es también una de las personas que más ha estudiado, investigado y desarrollado la noción de 'analizabilidad', siendo sus aportaciones claves a la hora de pensar en la posible accesibilidad terapéutica de un paciente al tratamiento psicoanalítico, permitiendo la profundización y expansión del psicoanálisis.

El doctor Carlos Paz (1995) define la 'analizabilidad' de la siguiente manera: <<[La analizabilidad] es una noción referida al grado en que un paciente determinado y un psicoanalista pueden comprometerse en un proceso analítico, en el cual el paciente pueda evolucionar y eventualmente curar, sin someterse a riesgos o sufrimientos excesivos, y el psicoanalista a su vez se gratifique en su tarea específica: la investigación e interpretación del inconsciente. No creemos que pueda ser un concepto absoluto que permita dividir a los pacientes en analizables o inanalizables de acuerdo a sus estructuras psicopatológicas, como lo han sustentado diversos autores. Para mí es un concepto relativo que surgirá de una consideración multidimensional, que deberá abarcar ineludiblemente al paciente, al posible analista y al ambiente total de ambos. Se trata, pues, de una noción que variará ampliamente de acuerdo a las distintas concepciones de un proceso analítico, de sus limitaciones, de sus expectativas de curación, de los distintos momentos evolutivos y vitales del paciente y del analista, y de sus diferentes circunstancias ambientales>>.

Por lo tanto, el rasgo básico de este planteamiento es que la analizabilidad y, por tanto, también la evolución y posible curación o cambio psíquico de un paciente, hay que encararla como un interjuego de variables interrelacionadas que vienen de tres áreas principales: el paciente, el terapeuta y el ambiente total que les rodea. Desde esta perspectiva, aunque la 'analizabilidad' disminuye en función de la gravedad del paciente, al no ser el criterio de gravedad el único criterio, se debe destacar también otros factores de curación que pueden abrir perspectivas de cambio psíquico. Unos provienen y son inherentes al propio paciente y otros tienen que ver con la personalidad del analista y con los factores ambientales, los cuales pueden ser posibilitadores o imposibilitadores del cambio psíquico y analizabilidad del paciente.

En lo referente a las capacidades del analista, además de su experiencia, quisiera recalcar lo dicho por Herbert Rosenfeld (1987) en su libro 'Impasse e interpretación': <<La función terapéutica depende de la franqueza y sensibilidad del analista y de su capacidad para la observación minuciosa que le permitirá comprender a fondo el material del paciente para establecer la ansiedad predominante en cada momento. El analista debe saber también que existe una parte más sana y cuerda en todos los pacientes la cual, si se comprende, trata firmemente de comunicar al terapeuta la situación en que se encuentra el paciente.>> En esta misma línea L.Stone (un conocido psicoanalista norteamericano) dijo ya en 1954, al hablar de la actitud del analista, que un factor decisivo es la capacidad de tolerar, durante largos períodos y sin perder 'la esperanza', las presiones del poderoso vínculo atormentado y torturado del paciente y todas las reacciones que él suscita en nosotros.

En lo referente al área del ambiente familiar del paciente, que puede o no contribuir al mayor o menor grado de analizabilidad de éste, quisiera destacar cuatro índices que han sido también estudiados por el doctor Carlos Paz (1995):

1. Grado de salud o enfermedad del grupo familiar.
2. Grado de participación o depositación de los conflictos familiares en el paciente y grado de aceptación de este mecanismo por parte del paciente.
3. Situación de dependencia económica del paciente o de independencia del paciente.
4. Actitud del grupo familiar ante la enfermedad del paciente y ante el posible análisis.

Tomando en cuenta estas variables, el doctor Jorge Tizón, por ejemplo, dice: << Mi experiencia personal, tanto como psicoanalista, como en tanto que profesional de la psiquiatría pública española a lo largo de más de treinta años, me hace pensar que todo tratamiento de la esquizofrenia será poco eficaz, efectivo, seguro y oportuno si no reúne al menos lo que yo llamo 'los cinco componentes para el tratamiento globalizador de la esquizofrenia y, en general, de las psicosis:

1. Tratamiento psicológico individual.
2. Tratamiento familiar o, al menos, entrevistas familiares periódicas 'higienizadoras'.
3. Ayudas a través de la red social y para la reconstitución (adaptación) de la red.
4. Ayudas psicofarmacológicas integradas y respetuosas con el resto de los tratamientos.
5. Contención y espacios de elaboración para los propios terapeutas.

Muchos psicoanalistas que trabajan con enfermos esquizofrénicos piensan que la realización paralela y simultánea de terapia familiar ayuda mucho, así como los distintos espacios de contención, expresión y elaboración de las dificultades y angustias con que los familiares se enfrentan en su convivencia con el enfermo.

Por último, quería hacer referencia a las pruebas que existen resultados satisfactorios alcanzables en el psicoanálisis de esquizofrénicos. Ejemplos de ello son: Edward, el paciente de una prestigiosa psicoanalista inglesa llamada Hanna Segal con un 'follw-up' de veinte años, los pacientes de Searles descritos por él como curados y María, la paciente descrita por García Badaracco en su 'Biografía de una esquizofrenia', curada a través de un prolongadísimo esfuerzo terapéutico. A estos conocidos casos recogidos en la literatura psicoanalítica hay que añadir algunos otros que me han sido transmitidos en encuentros científicos y comunicaciones personales de algunos colegas.

Para concluir quería citar algunos fragmentos del precioso libro de Margaret Little titulado: 'Relato de mi análisis con Winnicott'. Winnicott (famoso pediatra y psicoanalista británico) ha sido uno de los grandes creadores dentro del psicoanálisis y ha contribuido en mucho al trabajo en áreas donde predominan las angustias psicóticas. El pensaba que en toda persona (incluso en la más perturbada) existía un 'sí-mismo' verdero y genuino, no desarrollado y oculto, que el psicoanálisis debía contribuir a desarrollar en la medida de sus posibilidades. Margaret I. Little, que padecía de intensas angustias psicóticas (aunque, como ella dice, 'en otras áreas había alcanzado un grado de madurez razonable') fue paciente del doctor Winnicott y se convirtió en una respetada y reconocida analista de la Sociedad Británica de Psicoanálisis. Tras la muerte de Donald Winnicott, escribió un libro en el que relata con intensidad emotiva cómo fue su análisis con él. He decidido traerles algunos fragmentos del mismo:

<<Terminar el análisis no me resultó muy difícil (…) Ya no era una no-persona, mi identidad era reconocida por Donald Winnicott y por otras personas. Me desempeñaba como analista didacta y (…) gozaba de buena reputación como pintora. Podía ser y hacer, afirmándome sin culpas o angustias o reacciones paranoicas injustificadas. Según una amiga que me conocía desde antes de que comenzara con el análisis, yo 'no parecía la misma persona' ("Parece que ser reconocido significa tener vida y permanencia en el recuerdo de otros", Power, 1969).

Desde entonces, he practicado el autoanálisis incluso recientemente, al volver a trabajar sobre muchas de las cosas que experimenté (…) viéndolas más claramente, especialmente el tiempo que pasé en el hospital como desafío para determinar qué era más fuerte si la salud o la enfermedad, ambas presentes allí.

He tenido éxitos y fracasos, placeres y sufrimientos, tanto en mi vida profesional como en la privada, y he descubierto que vale la pena vivir, algo de lo que antes no me había dado cuenta. (…)

El sentimiento predominante es de gratitud profunda y eterna, ya que Donald Winnicott me permitió hallar y liberar mi 'verdadero self', mi espontaneidad, creatividad, y capacidad para jugar; él me devolvió la salud sin dejarme 'sólo sana'. Estoy en contacto con la niña en mí que quiere jugar, utilizar lo que se le ha dado, y se irrita si se le impone escribir una 'gentil carta de agradecimiento', mientras que mi self más maduro se esfuerza por expresar el verdadero agradecimiento que siento mediante este relato del trabajo que realizó conmigo. ("No sé si me gusta, pero esto es lo que quise decir", como dijo Vaughan Williams haciendo referencia a su Cuarta Sinfonía)>>.

Como dice Donald Meltzer en su libro 'Familia y Comunidad', una de las labores más importantes de la función paterna es 'promover la esperanza': Yo, por mi parte, desearía haber contribuido, en alguna medida, a generarla.

Fdo: © Mercedes Puchol Martínez .Diciembre - 2003

Psicóloga-Psicoanalista.

Conferencia pronunciada en diciembre del 2003 en la Asociación de Familiares y Amigos de Enfermos Mentales de Moratalaz (AFAEMO).